关于在定点社区卫生服务机构实行门诊大病医疗费即时结算管理的通知

关于在定点社区卫生服务机构实行

门诊大病医疗费即时结算管理的通知

各定点社区卫生服务机构：

为加强门诊大病管理，提高服务效率，减轻参保人负担，经研究决定，自2011年2月1日起，对定点在社区卫生服务机构的基本医疗保险门诊大病患者医疗费实行即时结算。现就有关事宜通知如下：

一、凡定点在社区卫生服务机构（以下简称定点社区）的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分，其他费用暂由定点社区垫付。垫付费用由定点社区按月与医保经办机构结算。

门诊大病患者核定病种的统筹金年度支付限额标准及限额以上报销比例暂按原规定执行。

二、实行即时结算后，为确保门诊大病医疗费的合理支出，对定点社区门诊大病医疗费试行“总额预算，动态平衡，超支不补”的支付办法。即：综合考虑近两年全市定点社区门诊大病工作开展情况及费用结算情况，以各定点社区当月门诊大病定点人数和病种限额标准为基数，乘以全市统一的加权系数（根据全市社区门诊大病实际结算数据测算确定，并适时调整），核定该定点社区当月门诊大病医疗费总额控制指标。

每月结算时，若定点社区实际发生的门诊大病医疗费低于总额控制指标，医保经办机构据实予以拨付；超出总额控制指标的部分，暂予扣拨。月度之间可进行动态平衡。年度结束后，仍有超标的，超标部分由定点社区负担，医保基金不再支付。

三、建立周转金申报制度。符合条件的定点社区，可以按照市人力资源社会保障局和财政局《关于印发青岛市基本医疗保险周转金管理办法的通知》规定（青人社办发[2010]41号），申领基本医疗保险周转金（以下简称周转金）。不符合周转金申领条件的定点社区可采取自筹资金先行垫付的方式开展即时结算；无法自筹资金先行垫付的定点社区，暂停门诊大病业务。

各定点社区应严格按照文件要求，做好周转金申领的准备工作，并于2010年12月20日前持相关材料到市医保经办机构办理申报手续。

四、各定点社区实行即时结算后，要进一步加强门诊大病就医管理，确保为参保人提供优质、方便的服务。

1、门诊大病患者到定点社区就诊时，定点社区工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费，卡证是否相符等等。接诊医师应确认就诊者的相关证件及核定的病种，做好接诊登记，严格按照核定的门诊大病病种合理治疗。凡属核定病种以外的各项诊疗费用，不得使用门诊大病专用病历及双处方，也不得纳入医保结算。否则，相关责任由定点社区和接诊医师承担。

2、患者就诊结束后，定点社区要将其发生的医疗费及时录入结算系统，按规定收取个人负担医疗费，即时打印医疗费收据交患者，同时，要求其在医疗费收据的记账联签字。因特殊原因无法即时结算的，定点社区应在每月上报医保经办机构的医疗费审核材料中附情况说明。

3、定点社区要实时上传门诊大病医疗费明细，并标明处方医师。

4、定点社区要加强门诊大病专用病历管理，确认患者门诊大病证上核定的病种与网络信息一致后，在专用病历封面上逐一写明并加盖社区医保专用章。年度内有新增核准病种的，也要及时写明，标注日期并加盖社区医保专用章。定点社区应将患者门诊大病病历档案进行集中管理。

五、实行即时结算后，各定点社区应加强外诊及转诊管理，按医保有关规定做好各项工作。

1、定点社区因条件或技术所限无法完成的检查检验项目或暂时短缺的药品，应由接诊医师在门诊大病专用病历上写明，经社区负责人同意后，允许患者到上级医保定点医院进行检查检验或购药。其外诊、外购的医疗费收据，须作为即时结算的附件依据，由定点社区工作人员重新补录，生成本定点社区的医疗费收据，进行即时结算。药房应根据外购药品医疗费收据和定点社区补录的医疗费收据，单独建立外购药品登记。

2、门诊大病患者因急诊在其他定点医疗机构发生的医疗费，属本人已经核准的门诊大病病种，应在急诊医疗结束后五日内，持急诊病历、处方、检查检验报告单、收据等材料到定点社区门诊大病专门窗口备案。经工作人员审核确认，社区负责人签字盖章后，相关材料应和本人门诊大病病历材料同时保管，并将相关费用按前款要求处理。

参保患者因外诊、外购及急诊等情况发生的门诊大病医疗费，纳入该定点社区的年度总额指标。

3、实行即时结算后，定点在医院的门诊大病患者，医疗年度内原则上不再允许中途变更到定点社区。定点在社区的门诊大病患者，除病情、病种发生变化，社区医疗机构无法提供治疗等情况外，不得中途变更到上级医院或其他定点社区。因患恶性肿瘤、白血病、尿毒症等疾病的患者从定点社区变更到上级医院的，其医疗年度内在定点社区已负担起付标准的，转医院定点后不再负担起付标准。

4、门诊大病患者选择定点在社区的，其门诊大病定点社区应与签订家庭医生或门诊统筹服务协议的社区相一致。门诊大病定点与协议定点不相一致的，不享受相关优惠待遇。

六、进一步完善门诊大病医疗费的审核、拨付等结算管理工作。

1、医保经办机构对门诊大病医疗费按规定进行审核。主要采取网上审核以及现场审核等方式实施按比例抽审，对定点社区违规收费、不合理收费及病种外费用等，经定点社区确认后，按规定予以扣除。门诊大病医疗费审核及违规医疗费的处理按照原青岛市劳动和社会保障局、卫生局、财政局、物价局《关于加强对定点医院医疗保险费用审核的工作意见》（青劳社[2003]142号）的有关规定执行。

2、定点社区每月按规定将上月结算的门诊大病费用进行汇总，装订成册后，填写《定点社区门诊大病费用结算汇总表》，报所在区医保经办机构。

3、医保经办机构对定点社区上报的医疗费按规定进行审核并扣除相关费用后，对月度总额控制指标以内的费用据实拨付，对超出部分暂予扣拨。在结算年度内，月度之间进行动态平衡，平衡后不超标的，原扣拨部分予以返还。年度结束后，仍有超标的，超标部分由定点社区负担，医保基金不再支付。

对年度超标费用，定点社区不得在医保结算科目挂帐，应及时结转相关科目。

4、各定点社区应于2011年4月底前，将定点在本社区的门诊大病患者2011年1月31日以前发生的医疗费，按规定分批进行结算。所结算费用不纳入各定点社区2011年度总额控制指标。

七、有关要求

1、各定点社区要高度重视即时结算工作。门诊大病医疗费即时结算是减轻参保人负担，提高医保服务效率的重要举措。各定点社区一定要高度重视，在为参保人提供服务的过程中，加大政策宣传力度，严格执行医保管理规定，完善就医服务流程，规范医生医疗行为，加强医疗费用审核。同时，应结合本单位实际，加强总额控制指标管理，凡年度内超标的定点社区在年度考核中原则上不得评为A级。

2、各定点社区要合理使用总额控制指标。定点社区应本着因病施治、合理检查、合理用药的原则，为参保人提供及时、有效的治疗，不得因过度控费而损害门诊大病患者的正当医疗权益。对因推诿、拒绝门诊大病患者，导致其无法正常享受医保待遇的，一经查实，医保经办机构将按规定予以严肃处理，并纳入对定点社区的考核。

3、门诊大病患者应积极配合做好门诊大病医疗费即时结算的各项工作，自觉遵守社区医保的各项政策规定，不得强行索要药品或诊疗项目。对患者不合理的要求，社区医务人员有权拒绝。

4、社区门诊大病日常管理中的其他问题，在本通知中未予明确的，仍按原规定执行。